Об утверждении форм документов, используемых при осуществлении муниципального земельного контроля
В соответствии с Федеральным законом от 31.07.2020 года № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации», Федеральным законом от 20.03.2025 г. № 33-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в единой системе публичной власти», руководствуясь Уставом муниципального округа Тюкалинский район Омской области, Администрация Тюкалинского района Омской области ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить в отношении осуществляемого муниципального земельного контроля прилагаемые:
1.1. Типовые формы заданий на проведение контрольных (надзорных) мероприятий:
1.1.1. форма задания на проведение выездного обследования (приложение № 1);
1.1.2. форма задания на проведение наблюдения за соблюдением обязательных требований (приложение № 2).
1.2. Типовые формы протоколов контрольных (надзорных) действий:
1.2.1. форма протокола осмотра (приложение № 3);
1.2.2. форма протокола инструментального обследования (приложение № 4);
1.2.3. форма плана-схемы нарушенных земель, выявленных при осуществлении муниципального земельного контроля (приложение № 5);
1.2.4. форма фототаблицы к протоколу инструментального обследования (приложение № 6).
1.3. Типовую форму предписания об устранении выявленного (-ых) нарушения (-ий) требований законодательства Российской Федерации (приложение № 7).
1.4. Типовые формы журналов учета:
1.4.1. форма журнала учета консультирований (приложение № 8).
1.4.2. форма журнала учета информирований (приложение № 9).
1.4.3. форма журнала учета предостережений (приложение № 10).
1.4.4. форма журнала учета предписаний (приложение № 11).
1.4.5. форма журнала учета контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых без взаимодействия с контролируемым лицом (приложение № 12)
1.5. Типовую форму мотивированного представления (приложение № 13).
2. Настоящее постановление опубликовать в сетевом издании «Тюкалинский вестник» (http://tukalinsk.ru) и разместить на официальном сайте Тюкалинского района в информационно – коммуникационной сети «Интернет».
Глава Тюкалинского
района Омской области И.И. Куцевич
Приложение № 1
к постановлению Администрации
Тюкалинского района Омской области
от 03.04.2026 г. № 151/4
Форма
|
QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ
|
__________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
__________________________________________________________________
(адрес органа муниципального контроля, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
Задание на проведение
выездного обследования
при осуществлении муниципального ______________________контроля
(вид контроля)
« » г. № __________
(дата составления)
На проведение выездного обследования уполномочены:
1)____________________________________________________________________________
2)____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должности инспектора или инспекторов, которые уполномочены на проведение выездного обследования)
К проведению выездного обследования привлечены:
эксперты (экспертные организации)
_____________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (при наличии), должности экспертов, с указанием сведений о статусе эксперта в реестре экспертов экспертной организации с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)
Выездное обследование провести в отношении:
(сведения об объекте контроля (описание местоположения, адрес, кадастровый номер (при наличии), категория риска причинения вреда (ущерба)
Выездное обследование провести по адресу (местонахождению):
_____________________________________________________________________________
(адреса (местонахождение) места нахождения объекта контроля)
Провести выездное обследование необходимо в следующие сроки:
с «____» __________ ______ г., _____ ч _____ мин.
по «____» __________ ______ г., _____ ч _____ мин.
В ходе выездного обследования провести следующие контрольные (надзорные) действия:
(осмотр; отбор проб (образцов) почвы; инструментальное обследование (с применением видеозаписи); испытание; экспертиза)
Перечень обязательных требований, соблюдение которых подлежит оценке в ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом:
_____________________________________________________________________________
(реквизиты нормативных правовых актов и их структурных единиц, которыми установлены данные обязательные требования)
Составил:
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________ ____________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность (подпись)
инспектора или инспекторов органа муниципального контроля)
Утверждаю:
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________ ____________________
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (подпись)
руководителя (заместителя руководителя) органа муниципального контроля)
Приложение № 2
к постановлению Администрации
Тюкалинского района Омской области
от 03.04.2026 г. № 151/4
Форма
|
QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ
|
__________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
__________________________________________________________________
(адрес органа муниципального контроля, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
Задание на проведение
наблюдения за соблюдением обязательных требований
при осуществлении муниципального _____________________контроля
(вид контроля)
« » г. № __________
(дата составления)
На проведение наблюдения за соблюдением обязательных требований уполномочены:
1)____________________________________________________________________________
2)____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должности инспектора или инспекторов, которые уполномочены на проведение наблюдения за соблюдением обязательных требований)
Наблюдение за соблюдением обязательных требований провести в отношении:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(сведения об объекте контроля (описание местоположения, адрес, кадастровый номер (при наличии), категория риска причинения вреда (ущерба)
Провести наблюдение за соблюдением обязательных требований необходимо следующие сроки:
с «____» __________ ______ г., _____ ч _____ мин.
по «____» __________ ______ г., _____ ч _____ мин.
В ходе наблюдения за соблюдением обязательных требований провести следующие контрольные (надзорные) действия:
(сбор и анализ данных об объектах контроля, в том числе данных, которые поступают в ходе межведомственного информационного взаимодействия, представляются контролируемыми лицами в рамках исполнения обязательных требований, а также данных, содержащихся в государственных и муниципальных информационных системах, данных из информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», иных общественных данных)
Перечень обязательных требований, соблюдение которых подлежит оценке в ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(реквизиты нормативных правовых актов и их структурных единиц, которыми установлены данные обязательные требования)
Составил:
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________ ____________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность (подпись)
инспектора или инспекторов органа муниципального контроля)
Утверждаю:
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________ ____________________
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (подпись)
руководителя (заместителя руководителя) органа муниципального контроля)
Приложение № 3
к постановлению Администрации
Тюкалинского района Омской области
от 03.04.2026 г. № 151/4
Форма
|
QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ
|
___________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
___________________________________________________________________________
(адрес органа муниципального контроля, номер телефона,
адрес электронной почты (при наличии))
Протокол
осмотра при осуществлении
муниципального __________________ контроля
(вид контроля)
№ __________ "__" __________ 20__ г.
____________________________________________________________________________
(место составления протокола)
На основании решения _________________ от "__" __________ 20__ № __________
должностными лицами __________________:
1. _________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________
(должность лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
с _ часов (часа) __ минут (минуты) по __ часов (часа) _____ минут (минуты) в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" и в присутствии следующих лиц:
1. ___________________________________________________________________,
2. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя; фамилия,
имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица, уполномоченного представителя, реквизиты
документа, подтверждающего полномочия представителя) при осуществлении муниципального контроля:
___________________________________________________________________________
(вид контрольного (надзорного) мероприятия) проведено визуальное обследование территорий:
___________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица, уполномоченного представителя, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, ИНН)
по адресу:_______________________________________________________________________
с использованием технических средств: __________________________________________________
(наименование и модель технических средств фотосъемки, аудио- и видеозаписи)
Перечень осмотренных территорий (объектов):
_____________________________________________________________________________
перечень земельных участков, др.объектов, кадастровые номера (при наличии), местоположение и иные сведения, имеющие значение для контрольного _____________________________________________________________________________
(надзорного) мероприятия)
Присутствующим лицам разъяснены их права и обязанности, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
В результате осмотра установлено:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Заявления, замечания, ходатайства, поступившие во время осмотра:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
К протоколу прилагаются:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Подписи:
должностных лиц _______________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
________________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
лиц,
присутствовавших
при осмотре ________________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_______________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
В случае отказа контролируемым лицом от подписания протокола должностным
лицом делается надпись "отказ от подписания".
Экземпляр протокола получил:
"__" __________ 20__ г. _____________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контролируемого лица либо
уполномоченного представителя)
Приложение № 4
к постановлению Администрации
Тюкалинского района Омской области
от 03.04.2026 г. № 151/4
Форма
|
QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ
|
___________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
___________________________________________________________________________
(адрес органа муниципального контроля, номер телефона,
адрес электронной почты (при наличии)
Протокол
инструментального обследования
при осуществлении муниципального __________________ контроля
(вид контроля)
№ __________ "__" __________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(место составления протокола)
На основании решения _________________ от "__" __________ 20__ № __________
должностными лицами __________________:
1. _________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________
(должность лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
с __ часов (часа) __ минут (минуты) по __ часов (часа) __ минут (минуты) в соответствии со статьей 82 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» и в присутствии следующих лиц:
1. ________________________________________________________________________,
2. ________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя; фамилия,
имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица, уполномоченного представителя, реквизиты
документа, подтверждающего полномочия представителя) при осуществлении муниципального контроля:
___________________________________________________________________________
(вид контрольного (надзорного) мероприятия)
проведено обследование территорий (объектов):
___________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица, уполномоченного представителя, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, ИНН)
по адресу:
____________________________________________________________________________
с использованием технических средств: _________________________________________________
(наименование и модель технических средств фотосъемки, аудио- и видеозаписи)
Перечень осмотренных территорий (объектов):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(перечень земельных участков, других объектов, кадастровые номера (при наличии), местоположение и иные сведения, имеющие значение для контрольного (надзорного) мероприятия)
Присутствующим лицам разъяснены их права и обязанности, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
Сведения о методиках инструментального обследования: ____________________________
Нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального обследования: ________________________________________________________________________
Сведения об использовании информационных систем и программных средств:
_____________________________________________________________________________
В результате инструментального обследования установлено:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Заявления, замечания, ходатайства, поступившие во время инструментального обследования:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
К протоколу прилагаются:
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Подписи:
должностных лиц _______________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_______________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
лиц,
присутствовавших
при осмотре ________________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_______________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
В случае отказа контролируемым лицом от подписания протокола должностным
лицом делается надпись «отказ от подписания».
Экземпляр протокола получил:
"__" __________ 20__ г. _____________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) контролируемого лица либо уполномоченного представителя)
Приложение № 5
к постановлению Администрации
Тюкалинского района Омской области
от 03.04.2026 г. № 151/4
Форма
|
QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ
|
___________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
___________________________________________________________________________
(адрес органа муниципального контроля, номер телефона,
адрес электронной почты (при наличии))
План-схема нарушенных земель,
выявленных при осуществлении муниципального ______________ контроля
К протоколу осмотра/инструментального обследования № _________ от "__" __________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(место составления протокола)
Приложение № 6
к постановлению Администрации
Тюкалинского района Омской области
от 03.04.2026 г. № 151/4
Форма
Фототаблица
к протоколу инструментального обследования от …
|
Фото 1, дата, время, координаты фотоснимка
|
|
Фото 2, дата, время, координаты фотоснимка
|
|
Фото №, дата, время, координаты фотоснимка
|
Приложение № 7
к постановлению Администрации
Тюкалинского района Омской области
от 03.04.2026 г. № 151/4
Форма
|
QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ
|
(наименование органа муниципального контроля)
___________________________________________________________________________
(адрес органа муниципального контроля, номер телефона,
адрес электронной почты (при наличии)
ПРЕДПИСАНИЕ
об устранении выявленных нарушений
№ _______
"__" ____________ 20__ г. _____________________
(дата составления) (место составления)
В период с "__" _______________ 20__ года по "__" ___________ 20__ года
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностного лица)
проведена проверка соблюдения требований ____________________________________________________________________________ (указывается вид законодательства по виду контроля)
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
(полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ее руководителя, индивидуального предпринимателя, гражданина)
в результате которой установлено следующее нарушение:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (данные объекта контроля, характер нарушения, нарушенная норма законодательства с указанием структурных единиц) _____________________________________________________________________________
нормативного акта, установившего обязательные требования)
Срок устранения выявленного нарушения обязательных требований - ___________.
Руководствуясь статьей 90.1. Федерального закона от 31.07.2020 года № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации»,
ПРЕДПИСЫВАЮ
_____________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ее руководителя, должностного
_____________________________________________________________________________
лица, индивидуального предпринимателя, гражданина)
устранить указанное (-ые) нарушение (-я) в установленном законодательством Российской Федерации порядке.
Рекомендую для устранения указанного (-ых) нарушения (-ий):
_____________________________________________________________________________ (рекомендации о порядке и способах устранения выявленных нарушений обязательных требований)
_____________________________________________________________________________
(сведения, которые должны быть представлены в качестве подтверждения устранения выявленного нарушения обязательных требований;
иные разъяснения прав, дополнительная информация (при необходимости)
_____________________________________________________________________________
В соответствии со статьей 94 Федерального закона от 31 июля 2020 года № 248-ФЗ
«О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации», контролируемое лицо, которому выдано предписание, вправе представить должностному лицу, вынесшему предписание, ходатайство:
1. О разъяснении способа и порядка исполнения предписания;
2. Об отсрочке исполнения предписания;
3. О приостановлении исполнения решения, возобновлении ранее приостановленного исполнения решения;
4. О прекращении исполнения решения.
В соответствии со статьей 19.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях за невыполнение в установленный срок законного предписания должностного лица, осуществляющего муниципальный контроль, об устранении нарушений законодательства Российской Федерации установлена административная ответственность.
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностного лица,
___________________________________________ ___________________________________________
вынесшего предписание) (подпись)
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, получившего
___________________________________________ ___________________________________________».
предписание) (подпись)
Приложение № 8
к постановлению Администрации
Тюкалинского района Омской области
от 03.04.2026 г. № 151/4
Форма
Журнал учета консультирований
|
№
п/п
|
Вид муниципального контроля
|
Дата консультирования
|
Способ осуществления консультирования
(по телефону, посредством видео-конференц-связи, на личном приеме либо в ходе проведения профилактического мероприятия, контрольного мероприятия, на собраниях, конференциях граждан)
|
Вопрос (вопросы), по которому осуществлялось консультирование
|
Ф.И.О. лица, в отношении которого проведено консультирование (если консультирование осуществлялось на личном приеме)
|
Ф.И.О. должностного лица, осуществлявшего устное консультирование (если консультирование осуществлялось устно)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 9
к постановлению Администрации
Тюкалинского района Омской области
от 03.04.2026 г. № 151/4
Форма
Журнал учета информирований
|
№
п/п
|
Вид муниципального контроля
|
Дата информирования
|
Способ осуществления информирования
|
Вопрос (вопросы), по которому осуществлялось информирование
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 10
к постановлению Администрации
Тюкалинского района Омской области
от 03.04.2026 г. № 151/4
Форма
Журнал учета предостережений
|
№ п/п
|
Дата выдачи
|
Вид муниципального контроля
|
Наименование организации/
ФИО контролируемого лица, адрес
|
Краткое содержание действий (бездействия), которые могут привести или приводят к нарушениям обязательных требований
|
Меры, которые необходимо принять контролируемому лицу для обеспечения соблюдения обязательных требований (кратко)
|
Сроки обеспечения соблюдения обязательных требований
|
|
1
|
2
|
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 11
к постановлению Администрации
Тюкалинского района Омской области
от 03.04.2026 г. № 151/4
Форма
ЖУРНАЛ
регистрации предписаний
|
№ п/п
|
Дата
|
Наименование/ ФИО контролируемого лица, адрес, телефон
|
Номер и дата акта контрольного мероприятия
|
Краткое содержание предписания
|
Срок предписа-ния
|
Вид муниципального контроля
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 12
к постановлению Администрации
Тюкалинского района Омской области
от 03.04.2026 г. № 151/4
Форма
ЖУРНАЛ
учета контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых
без взаимодействия с контролируемым лицом
|
N п/п
|
Вид
контроля
|
Дата выдачи задания на проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом
|
Номер задания на проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом
|
Вид контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом
|
Срок проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом
|
Результат контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом
|
Решение по результатам контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом
|
Приложение № 13
к постановлению Администрации
Тюкалинского района Омской области
от 03.04.2026 г. № 151/4
Форма
__________________________
(кому)
от _______________________
Мотивированное представление
______________________________________________________________________________
(ФИО, должность уполномоченного лица органа муниципального контроля)
на основании задания на проведение контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом от «______» _____________ 20____ г.
№ _______ было проведено ________________________________________________________
(вид контрольного мероприятия без взаимодействия
____________________________________________________________________________________________.
с контролируемым лицом)
В ходе проведенного в рамках муниципального контроля_______________ ____________________________ контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом установлено следующее: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Указанные обстоятельства подтверждаются актом ______________________
(вид контрольного
_______________________________________________________________________
(надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)
от «_____» ____________20_____ г. № ___________.
Таким образом, имеется достаточно данных, указывающих на нарушение обязательных требований в сфере__________________________, выражающееся в _______________________________________________________________________.
Ввиду изложенного считаю(ем) необходимым __________________________
_______________________________________________________________________.
Приложение: ______________________________________________________________________.
_______________________________________________________ _______________________ __________________________________
(должность лица, составившего представление) (подпись) (расшифровка подписи)
_________________________________________________ ____________________ ______________________________
(должность лица, составившего представление) (подпись) (расшифровка подписи)